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ご記入日：
2008年
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日
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申込者名：
■フリガナ：
■生年月日：
大正
昭和
平成
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日
■性 別：
男
女
■血液型：
A
B
O
AB
その他
型
その他の方
型
■郵便番号：
■住 所：
■自宅TEL：
■自宅FAX：
■携帯電話：
■緊急連絡先：
■ＰＣメールアドレス：
■携帯メールアドレス：
■
最終ダイブ日：
平成
昭和
年
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月頃
■経験本数：
本
■指導団体：
■ランク：
■器材お預かりシステム：
預けている
預けていない
●
レンタル器材の必要な方
■身長：
Cm
■体重：
Kg
■足サイズ
：
Cm
●
必要な器材
ドライスーツ
フード
グローブ
ブーツ
Cm
マスク
スノーケル
フィン
器材バッグ
ウエイト
Kg
ベルト
●
参加するツアー
■ツアー日：
2008年
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曜日
■ツアー名：
日帰り竹野２ボート
日帰り白浜２ボート
日帰り牟岐２ボート
１泊２日出雲４ボート
五島列島＆男女群島ツアー
座間味島ツアー
石垣島ツアー
西表島ツアー
■ツアー日数：
--
日帰り
素泊まり
1泊2日
2泊3日
3泊4日
4泊5日
5泊6日
6泊7日
半 日
■集合場所（ローカルツアー）：
お店
JR芦屋駅
●
オプションダイビングを希望しますか？
NO
1ボート
2ボート
3ボート
ナイト
●
海外旅行保険に加入しますか？（案内は後日郵送）
YES
NO
●
ご意見・ご希望
※レンタル器材はお客様の過失による器材の破損、紛失等は弁償責務を
※
お申し受けます。
※個人都合によるキャンセルは、キャンセル料金が発生致します。
※
予めご了承下さい。
※こちらから折り返しご連絡させていただきます。
※
メールアドレスは必ずご記入いただきますよう、よろしくお願い致します。